2022年度 フレッシュマン ジムカーナ IN Dynaland 参加申込書
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2022年度ダイナランド フレッシュマン ジムカーナ に参加希望の方は下記申込書を印刷の上、
必要事項を記入し、①参加費用を添えて現金書留にて②振込後確認証と申込書を競技会開催日の１０日前必着で申し込んでください。
参加申込書 申込日 月 日
| 競技会開催日 | 4/10 5/8 5/22学 6/12 7/10 8/14 9/11 10/2学 10/23 (参加日に○,以前の参加日にも○) | ||||||||||||||||
| フリガナ | 性別 男 ・ 女 | TEL | |||||||||||||||
| 運転者氏名 | 携帯 | ||||||||||||||||
| 住所 | 〒 － | ||||||||||||||||
| 競技ライセンス | 有 ・ 無 | 国内 Ａ・Ｂ № | 免許証№ | ||||||||||||||
| 参加クラス | FF ・ FR ・ 4WD ・ 初心者 ・ ＯＰ ･ 部車 | 所属クラブ名 又は大学名 |
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| 車両形式 | 重複参加 有 ・ 無 | 先走者氏名 |
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| 排気量 | cc 過給器 有 ・ 無 |
車両名 15字以内 |
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| 使用タイヤ | FRONT(ﾒｰｶｰ型式ｻｲｽﾞ) | REAR(ﾒｰｶｰ型式ｻｲｽﾞ) | |||||||||||||||
| 使用ショック | FRONT(ﾒｰｶｰ型式) | REAR(ﾒｰｶｰ型式) | |||||||||||||||
| 使用オイル | エンジンoil(ﾒｰｶｰ) | デフoil(ﾒｰｶｰ) | |||||||||||||||
誓約書 私は、ダイナランドスポーツリゾートの規則に同意いたします。会場は走行用の安全性を備えたわけではありません。今回の使用は、それを承知の上で私から使用をお願いしたものです。従いまして走行にあたり会場の不備等に関して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及び指名した運転者、サービス員の受けた障害について、決して会場所有者等に対して、非難したり責任を追求したり又、損害賠償を要求したりしないことを誓約致します。
誓約日 年 月 日 運転者署名 印
20才未満の場合保護者の署名 印
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